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改革开放以来农村医疗卫生制度的“破”与“立” ——以河北省为个案
2017年01月10日 10:30 来源:《第十五届国史学术年会论文集》 作者:王胜 字号

内容摘要:改革开放以来,农村医疗卫生制度经历了一个破旧立新的过程。详见王胜:《集体化时期农村合作医疗制度评析——以河北省深泽县为个案》, 《当代中国史研究》2009年第2期。

关键词:合作医疗;整顿;赤脚医生;公社;卫生院

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  市场化改革后,国家投入逐渐减少,各级医疗机构必须通过盈利来解决设备投资和医务人员工资。要想维持自身生存发展,只能“一切向钱看”。国家医务人员工资补贴完全撤出后,由于收入没有保障,医务人员中有技术有门路的想办法调入县医院,有技术没门路的开设私人医院或诊所,公社卫生院一般只剩下技术水平较低的医生留守。村民看病,小病去个体诊所,大病直接去县医院,公社卫生院被架空,迅速衰落下去。为了勉强支撑,开大方、卖贵药不可避免。

  从患者角度看,改革后,病人由服务对象变成了医疗机构的“财神爷”。服务态度当然大为好转,但是,病人也为此付出了高昂的代价。关于这一点,李造圈医生的说法可谓一针见血:“市场是什么呀?不就是捉(方言,在这里接近坑骗的意思)老百姓嘛!不捉老百姓他的钱从哪来?累死累活的挣点钱给了你,老百姓能有多少钱啊?”[20]

  但是老百姓能不能承担起养医院和医生的重任?医院和医生应该不应该由患者供养?市场是跟着利润走的,当从一般老百姓尤其是农民那里得不到它所需要的盈利时,这些人必然被抛到医疗保健的安全圈之外。农民的医疗问题“成为‘三农’难中之难、重中之重”是市场主导医疗卫生制度的必然结果。

  三、难“立”之隐:农村医疗卫生制度改革背后的博弈

  以集体经济为依托的农村医疗卫生制度已经不适应改革后的农村,其消失是历史发展的必然结果。问题是,为什么没有建立新的制度来替代它呢?通过以下几个实例,回顾农村合作医疗制度解体后决策层对农民医疗问题的不同态度与复杂局面,答案会不言自明。

  1981年后,在农村实行联产承包责任制的冲击下,许多地区的农村基层卫生组织和合作医疗纷纷解体,导致广大农村重新出现了缺医少药,农民看病难、负担重、预防保健工作无人做的现象。为寻找新形势下农村卫生事业的新出路,1982年2月至9月,《健康报》组织了9期“怎样办好农村基层卫生组织?”的专题讨论,以期“对于探索我国农村卫生建设新路子,起到推动作用。”[21]参与讨论者包括省卫生厅、县卫生局、公社调查组等各级卫生行政人员。11月11日,《健康报》公布了全国农村基层卫生组织研究班学员提出的三条原则意见:要落实责任制、依靠集体力量、多种形式并存。“依靠集体力量办集体卫生福利事业,发展农村卫生事业的一条重要经验,应该坚持下去。不能把大的卫生机构办成赢利性的副业或企业单位。”[22]这说明,农村经济体制改革后,继续坚持集体办医、实行多种形式的合作医疗是社会各界在实践和调查研究中得出的重要结论。

  然而,1983年1月6日,《健康报》刊登一篇署名卫生部办公厅政策研究室的文章——《大队卫生机构可以承包给赤脚医生办》,同时发表评论《赤脚医生承包办医好》,政策导向发生了180度的大转向。此后,“相当一个时期,《健康报》秉承领导的意图只准宣传这个观点,不准或很少宣传其他形式,倾向性非常明显。”[23] 1987年第1期《卫生经济研究》杂志在头版登载的卫生部领导的一篇文章上有这样一段话:“我们卫生部的一些主管司局,现在还是靠传统观念,大队办一个卫生所,公社办一个医院,看病最好不要钱,还是这一套,还是文化大革命时期这一套。”[24]“据报社(健康报社)内部人士透露,《健康报》内定一条规矩:凡属正面宣传合作医疗和集体办医的稿件,一律不许见报。”[25]

  看过这些,我们就可以理解,为什么当时的卫生部领导“过分强调无决策权,采取消极等待态度”。[26]为什么需要长期关注合作医疗制度的学者们公开发表文章说:“我们在这里代表9亿多农民真诚地、迫切地向党中央和国务院的领导同志提出,希望把关系9亿农民群众生老病死的合作医疗保健制度问题,要像以往对计划生育、教育、科技等问题同样重视,做出决定通知各级党政领导,切实地把全国的合作医疗保健制度,抓紧办好”。[27]

  正如陈美霞所言:“城乡的市场改革破坏了医疗卫生保健系统的政治、财政、经济和意识形态的基础,从而破坏了这个体系。……改革者将中国的医疗卫生保健体系改向,变成个人保健导向的、高科技导向的、医院导向的、资本密集的、商品化的、和偏向城市的西方模式。而这正是建国当初所抛弃的模式。”[28]

  因此,农村医疗卫生制度再“立”之难,一方面是合作医疗受到“文革”时期泛政治化的牵连,难逃与“洗澡水”一起被倒掉的命运;另一方面,是决策者没有认识到医疗卫生事业的独特性,“比较强烈地迷信市场能够解决所有问题,产权能够解决所有问题,包括医疗、教育和养老里面的问题。”[29]

  四、孤立无援VS三足鼎立:农村医疗卫生制度亟待完善

  自2003年以来,主要由政府出资的新型合作医疗制度迅速走过了从试点到推广的过程,实现了全国31省份全面覆盖,达到了有史以来的最高点,而且政府投资持续增加,各种操作环节和管理职能也在不断规范化、网络化、细化和强化。大病报销比例不断提高,手续也越来越简洁,农民确实得到了看得见、摸得着的好处。

  然而,当前的新农合却处于孤立无援、备受侵蚀的境地。由于县级以上公立医院和乡村医生经济上以实行自收自支、自负盈亏为主,故新农合基金成为其觊觎的对象,各种套取新农合基金的现象屡禁不止。而改革开放前,农村卫生体制是“三足鼎立”的局面,除合作医疗外,还有两个重要的支柱,即三级医疗保健网和赤脚医生队伍。三级医疗保健网中的乡镇卫生院为合作医疗基金和赤脚医生提供监管服务,县医院则主要负责赤脚医生的业务技术提高。由于县、乡、村三级医疗机构固定资产和人员工资主要由国家和集体负担,没有营利的动机和压力,同时,遵循预防为主的方针和倡导大力实行中草药的“三土四自”,药价平稳低廉。再加上“文革”期间强有力的思想政治教育,农合基金虽然仅由集体和个人筹资,但依然能基本解决农民的看不起病的问题。[30]

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