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提升基本公共卫生服务均等化水平
2013年12月16日 10:37 来源:《中国社会科学报》2013年6月28日第468期 作者:卢洪友 字号

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  【核心提示】通过强化政府公共服务职能、创新公共财政及相关公共管理制度、转换服务供给模式等路径,提升基本公共卫生服务供给水平,做到优先供给、有效供给和可持续供给。

  谈及10年前的SARS,依然让人心有余悸。前车可鉴,鉴往知来。当下,我国政府正在大力推进基本公共卫生服务均等化,让人将SARS与基本公共卫生服务供给及均等化联系起来。SARS给我们的重要启示是:以基本公共卫生服务均等化为契机,着力提升服务供给水平和均等化水平。

  均等化分享公共卫生服务是公民的基本权利

  基本公共卫生服务涉及全社会的卫生安全,其基本内容包括卫生检验检疫、计划免疫、传染病控制、妇幼保健、职业卫生、安全饮用水的可获得性、老年人保健、环境卫生和健康教育等。从经济属性上看,因基本公共卫生服务具有“公共”程度高、外部性强等特征,属于纯公共品范畴,一方面,私人部门不愿意介入或无力提供,另一方面,服务供给水平及均等化分享程度,对整个社会生产和居民福利影响极大。基于此,均等化提供服务也就成了政府义不容辞的责任,而均等化分享服务则是居民的基本权利。

  着力提升基本公共卫生服务供给水平和均等化水平,其最终目的是以促进国民健康改善为中心,建立起有利于预防为主、防治结合、成本效果好的基本公共卫生服务体系及其制度安排,使城乡居民不得病、少得病、晚得病、不得大病。从这个角度讲,SARS问题,考验的是中国基本公共卫生服务供给能力及均等化水平。

  提升基本公共卫生服务供给水平

  通过强化政府公共服务职能、创新公共财政及相关公共管理制度、转换服务供给模式等路径,提升基本公共卫生服务供给水平,做到优先供给、有效供给和可持续供给。

  第一,设定“兜底”供给标准。依据居民的健康需要和政府财政经济承受能力,确定基本公共卫生服务供给的品目以及数量与质量标准。由于健康需求以及财政能力是动态变化的,因此这些标准不是一成不变的。从趋势上说,基本公共卫生服务具有“品目易增不易减、标准易升不易降”的福利刚性特征。在“均等化”起步阶段,应从公民最为关切的服务项目做起,设定服务供给数量、质量、可及性等最低标准,通过中央财政均等化转移支付制度,承担“兜底”责任,并随着经济社会发展、财政能力增强,水涨船高、循序渐进地稳步推进。

  第二,加大财政投入,实现优先供给。我国13亿人口每年的卫生支出大约占世界卫生支出总量的3%,但人口数却是世界的1/5。实现基本公共卫生服务的优先供给,有赖于公共财政投入长效保障机制的建立。由此,应将政府的配置职能集中于公共服务领域,并以此来优化财政支出结构,提高基本公共卫生服务支出占比,使其增长幅度高于财政经常性支出的增长幅度。2009年的医改方案确定了“促进基本公共卫生服务均等化”的改革目标,同时发布了《国家基本公共卫生服务规范(2009年版)》,将当年基本公共卫生服务人均开支标准定为15元,2011年上升为25元,2013年将达30元。财政投入标准5年翻了一番,快于同期GDP增长速度,但城乡居民公共医疗服务需求高,在相当长一段时期内仍须将基本公共卫生事业置于优先发展地位。与此同时,要放宽准入限制,扩大供给主体范围,鼓励和引导社会资本参与基本公共卫生服务供给。

  第三,创新体制机制,实现有效供给。基本公共卫生服务需要支付成本,在公共资源既定的前提下,处理好基本公共卫生服务的消费者、提供者与生产者之间的关系,按受益范围与公众需求,划分中央政府与地方政府在卫生服务供给及监管中的责任,大力推行政府购买、管理合同外包、特许经营、优惠政策等方式,建立政府主导、市场引导、社会参与的基本公共卫生服务供给机制,促进公共卫生资源的有效配置利用,提高服务供给效率。

  第四,重点关注经济欠发达地区及农村,实现可持续供给。本质上,基本公共卫生服务的真实生产成本必须能够及时、足额地得到补偿,否则服务的生产将不可持续,或者降低服务质量、收缩服务范围等,影响服务供给水平。保证服务的可持续供给,重点在于经济欠发达地区及农村地区,关键是建立和完善均等化财政转移支付制度。

  实现基本公共卫生服务均等化

  提升均等化水平,应依靠制度创新和体制机制转换。

  首先,均等化应成为一种正规制度安排,并有助于服务提供者(政府)与需求者(城乡居民)都能够形成长期稳定的预期。可建立规范稳定的“政府大致均等化提供”与“城乡居民大致均等化分享”两个层面的制度体系。前者用来规范政府责任及其行政行为,使政府能够一视同仁地为城乡居民提供数量大致相同、质量大致相近、方便可及程度大致相当的基本公共卫生服务。后者用来规范公民权利,使城乡居民大致均等地享有基本公共卫生服务的权利,不再以居民的性别、种族、居住地、职业、收入等差异而分轩轾。这里的关键在于建立基本公共服务的政府行政承诺制度,把服务供给数量和质量指标纳入各级政府绩效考核体系;同时引入外部评估机制,建立听证制度、信息查询咨询制度,强化社会公众的知情权、参与权和监督权。

  其次,建立规范的均等化财政转移支付制度,解决服务供给水平与地方财政能力挂钩问题。从国际经验看,公共服务均等化的基本保障是公共能力的均等化,其实现机制主要是纵向财政转移支付,其功能是实现拥有较高人均收入和较低人均需求地区的财力,向拥有相反特征地区的流动,进而实现地区间基本公共服务供给能力的大致均衡。这样,财政能力薄弱的地区,也有足够财力履行提供全国标准的公共服务的责任。由此可见,均等化暗含着公共财政资源在全国范围内的再配置。我国财政转移支付资金应重点流向中西部地区以及公共卫生、基层卫生和农村卫生等,通过持续的增量调节,实现区域间的基本公共卫生服务的均等化。

  再次,改革户籍及公共卫生事业服务制度,解决基本公共卫生服务受益水平与户籍、职业等因素“挂钩”的问题。以投入均等化为切入点,以受益均等化为归宿,按照权利平等和机会平等原则,设定全国统一的基本公共卫生服务供给数量、质量和可及性等标准,并以此确定财政投入水平及均等化转移支付标准。从根本上解决居民因户籍差别、职业差异、单位属性不同等导致的服务分享的非均等问题,逐步消除农村居民、农民工与城市居民之间,城市居民不同行政事业单位以及企业之间服务分享的不公平。

  (本文系国家社科基金重大项目“城乡环境基本公共服务非均等程度评估及均等化路径研究”阶段性成果)

  (作者单位:武汉大学经济与管理学院)

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姓名:卢洪友 工作单位:

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