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财政分权制约人均政府卫生支出增速
2013年12月16日 10:54 来源:《中国社会科学报》2013年6月28日第468期 作者:王箐 方海 字号

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  【核心提示】非典、禽流感和其他突发公共卫生事件凸显了我国卫生支出不足的现实,“看病难、看病贵”问题,均与我国财政分权制度不无关系。

  财政分权后,我国地方政府在医疗卫生方面的自主权非常大,而医疗卫生投入并不能在短期内对地方经济发展产生推动作用,所以地方政府对卫生支出并没有太大的积极性。非典、禽流感和其他突发公共卫生事件凸显了我国卫生支出不足的现实,“看病难、看病贵”问题,均与我国财政分权制度不无关系。

  人均医疗支出增速滞后经济增速

  财政分权治理模式下,居民可以通过“用手投票”和“用脚投票”,激励地方政府实现医疗卫生的有效供给。居民“用手投票”,直接影响着当地的选举结果;居民“用脚投票”,根据自己对税收水平和具体医疗卫生服务的偏好,选择居住地。这刺激地方政府之间的竞争,激励地方政府根据地方居民的偏好,提供不同税收水平和医疗卫生服务组合。于是,传统财政分权理论声称,财政分权模式下,地方政府既有能力也有压力来满足居民偏好,采取主动措施,提高医疗卫生服务的效率,实现医疗卫生服务的有效供给。

  然而,我国的财政分权具有独特性:受中央政府垂直控制,地方政府向上负责。我国的财政分权衍生诸多问题,尤其是经济性与非经济性公共品(例如医疗卫生服务)供给不一致的问题日渐凸显。研究表明,我国财政分权制度,制约人均政府卫生支出的增长速度。在我国的财政分权框架下,官员“对上负责”而非“对下负责”的治理模式,挤占了居民“用脚投票”和“用手投票”的空间。“晋升锦标赛”将多任务、多目标的地方政府治理,变成集中于经济增长的竞争,这在很大程度上削弱了地方政府提供医疗卫生服务的激励。对我国2003—2009年省级面板数据和分地区的检验均表明,财政分权及与之相伴的地方政府竞争,降低了地方政府对卫生支出的投资速度。

  2003—2006年间,我国地方政府的医疗卫生支出,占地方政府财政支出的比重仅略高于4%,其中2004年和2005年曾降至4%。地方政府较低的医疗卫生支出,直接导致前些年民众对“看病难、看病贵”的强烈不满,以及地方政府在应对公共卫生事件方面的困难。2007年,地方政府的医疗卫生支出,占整个财政支出的比重回至5%的水平,此后小幅度上升,2008年上升到5.5%,2009年为6.4%。不过,与地方的基本建设支出相比,医疗支出的占比仍远远落后。就医疗支出的增长速度而言,尽管医改之后人均医疗支出有所增长,但还是明显滞后于我国经济增长的速度。

  即使同为非经济性公共物品,相比地方政府的教育支出,医疗支出也远远不及。尽管自2003年以来,教育支出的占比有所下降,但平均占比仍处于15%左右,其中2007年教育支出占比一度回升至17.5%,其后几年有所下降,但仍然保持在16%以上。这一方面与中央政府对教育的重视不无关联,如以立法保障地方政府教育支出占财政支出的比重,另一方面也与人们意识到教育是人力资本的源泉有关。而事实上,健康也是人力资本的重要组成部分,健康的作用有待重视。

  中部地区财政分权负效应最大

  我国经济发展趋势形成了东部、中部和西部三个趋同俱乐部。财政分权对人均政府卫生支出增长速度的负效应,在中部地区最大,在东部地区次之,在西部地区最小。一是因为东部经济发展程度较高,基础设施配套较完善,拥有核心聚集效应,吸引资本流动的途径较丰富。而中部地区则主要靠基础设施投资以避免资本的流失,这限制了中部地区人均财政卫生支出的增长。二是东部税基较大,可支配的财政较充裕,东部地区有能力投资医疗卫生领域。伴随着东部产业升级需求的增大,东部地区也希望借助医疗卫生服务业的投资吸引人才,推动产业结构更新换代。这降低了东部财政分权的扭曲效应。

  分权在西部仍是负面影响,但影响力最小。这可能是西部地区与其他地区的禀赋差异较大、西部地区索性退出“晋升锦标赛”的结果。西部较少受到竞争的束缚,参与地方政府之间竞争的激励不足。东部地区资源丰富,致力于产业结构升级换代,以投资非经济性公共物品拉动经济增长,参与地方政府的竞争。中部因为缺乏资源禀赋,基础设施落后于东部地区,更倾向于投资经济性公共物品,发展经济,改善政绩。财政分权对医疗卫生投入的效果在地区间的差异,说明财政分权的效果与当地的政策运行环境密切关联。

  (作者单位:北京大学中国卫生发展研究中心)

  

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姓名:王箐 方海 工作单位:

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