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“三医联动”促公立医院改革
2016年09月09日 09:33 来源:中国社会科学网-中国社会科学报 作者:王晶 字号
关键词:医院改革;招标;医疗服务;采购;基层;集中;医保机构;制度;垄断;公共卫生

内容摘要:但从目前各方面的评价看,公立医院改革需要配套环境。公立医院改革实质上并非单纯是“医疗”单方面的改革,还涉及医保体系、医药体系,是三方的联动改革,缺一不可,即“三医联动”。医疗改革的首要目标在于提升基层整体的医疗服务和公共卫生服务的能力、解决基层居民的健康问题,而实际的政策效果却是:市县级医院在各种特殊待遇下迅速壮大,而中层乡镇的医疗服务却停滞不前、甚至一定程度上被挤压。在药品招标采购环节,医保机构作为买方代理应是一个最重要的参与主体,但大多数药品集中招标采购已经将药品集中招标上升到省级药品招标采购联席会议平台(省级发改委、财政部门、卫生部门是联席会议的主要部门)。

关键词:医院改革;招标;医疗服务;采购;基层;集中;医保机构;制度;垄断;公共卫生

作者简介:

  就医问题与每个人的切身利益相关。但从目前各方面的评价看,公立医院改革需要配套环境。

  公立医院改革实质上并非单纯是“医疗”单方面的改革,还涉及医保体系、医药体系,是三方的联动改革,缺一不可,即“三医联动”。从中央政策文件到基层制度法规,三方面制度都在为配合公立医院改革进行调整。例如,在“医疗”方面,公立医院内部进行了大刀阔斧的法人化改革、绩效工资改革等;在医保体系方面,各地都在进行总额预付制、按病种付费的改革;在医药流通体系方面,为减少药品流通成本,卫生部规定在省级层面集中进行药品招标采购。除此之外,其他具体的改革举措不胜枚举。但这些改革是否动摇了公立医院的运行惯性、改变了其外部制度环境呢?

  首先,从财政投入来讲,2014年全国卫生总费用达35378.9亿元,占GDP 5.6%。其次,从公立医疗机构资金来源看,财政拨款占7.7%,药品收入占42.2%,医疗收入占47.8%。从这个比例看,公立医疗机构仍然需要经营收入维持运营。新医改之后,政府财政责任回归,但在医疗资源分配上仍然不平衡。在资源有限的条件下,不仅增量资源向县医院倾斜,而且为了政治经济绩效考量,存量资源也在向市县级公立医院输送。在这种发展逻辑下,基层医疗机构之间的差距并未因项目资金输入缩小,反而为了匹配项目要求而增大。医疗改革的首要目标在于提升基层整体的医疗服务和公共卫生服务的能力、解决基层居民的健康问题,而实际的政策效果却是:市县级医院在各种特殊待遇下迅速壮大,而中层乡镇的医疗服务却停滞不前、甚至一定程度上被挤压。虽然目前卫生部门极力推进双向转诊,但当众多优势资源都集中到三级医院时,强制要求农民到初级医院就诊是不合乎情理的。

  医保体系是“三医联动”中最重要的一个方面。医保机构不但要向参保者提供费用报销,还要通过谈判和付费方式改革监督医疗机构的不规范行为。从各地医保机构实践看,医保机构自身面临诸多制度约束。医保机构的首要任务是保证医保基金不超过警戒线,严格控制医疗机构的费用。但从我国各地医保机构实践看,医保基金的目标对象通常并不是医院,而是参保者;它们更愿意通过调整参保人员待遇以节省医保开支,这比监督医疗结构更为便捷省力。在发达国家,调整医保待遇是非常重大的事情,需要地方立法机构批准。中国的情况与此不同,基层医保机构的运行通常并不透明,相关的法律程序也不完善,信息不对称加重了制度不透明。另外,医保经办机构控费能力弱不仅是部门内部的问题。因为地方医保经办机构通常是劳动保障部门的下属处级单位,与市级医疗机构或县乡医疗机构处于相同行政级别,难以对医保机构进行监督。缺少与其重要性相对等的行政级别和权力,即便制度设计良好,在基层都可能化为乌有。这直接导致当下各地医保制度改革虽然借鉴发达国家“总额预付制”、“按病种付费”、“按项目付费”的经验,但依然难见成效。

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姓名:王晶 工作单位:

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